Morfología de la lámina aracnoidea espinal humana. Barrera que limita la permeabilidad del saco dural / Structure of the arachnoid layer of the human spinal meninges: a barrier that regulates dural sac permeability

OBJETIVOS: Se ha demostrado que las moléculas inyectadas en el espacio epidural pasan desde éste al espacio subaracnoideo por difusión simple a través de la pared del saco dural. Nuestro objetivo fue estudiar la ultraestructura de células de la lámina aracnoidea y tipo de uniones especializadas responsables del efecto barrera que gobierna el tránsito de moléculas a través del saco dural humano. MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaron catorce muestras de la lámina aracnoidea obtenidas de dos pacientes durante intervenciones con apertura del saco dural lumbar. Las muestras se trataron con glutaraldehido, tetróxido de osmio, ferrocianuro, acetona, e incluyeron en resina. Los cortes ultrafinos se contrastaron con citrato de plomo, para poder ser observados con un microscopio electrónico de transmisión. RESULTADOS: La lámina aracnoidea posee un espesor de 35-40 μm. En su porción externa se hallan células neuroteliales del compartimento subdural, mientras que su porción interna está formada por un plano celular de 5-8 μm de espesor, constituido por la superposición de 4-5 células aracnoideas que forman la capa barrera. El espacio intercelular de este plano fue de 0,02-0,03 μm. Entre las células aracnoideas se encontraron uniones especializadas de membrana de tipo desmosomas y uniones estrechas. CONCLUSIONES: Las células aracnoideas poseen características estructurales que aseguran la función barrera del saco dural humano y no ocupan todo el espesor de la lámina aracnoidea, sólo su porción interna. La presencia de uniones especializadas de membrana entre sus células justifica la permeabilidad selectiva de esta lámina(AU)

OBJETIVES: Drugs injected into the epidural space are known to penetrate the subarachnoid space by simple diffusion through the dural sac. We aimed to study the cellular ultrastructure of the arachnoid membrane and the type of intercellular junctions responsible for creating the barrier that regulates the passage of drugs through the dural sac in humans. MATERIAL AND METHODS: Fourteen tissue samples of arachnoid membrane were taken from 2 patients during procedures that required opening the lumbar dural sac. The samples were treated with glutaraldehyde, osmium tetroxide, ferrocyanide and acetone, and then embedded in resin. Ultrathin sections were stained with lead citrate for examination by transmission electron microscopy. RESULTS: The arachnoid membrane was 35 to 40 μm thick. The outer surface contained neurothelial cells (dural border cells) along the subdural compartment, while the internal portion was made up of a plane 5 to 8 μm thick with 4 to 5 arachnoid cells overlapping to form a barrier layer. The intercellular spaces on this plane were 0.02 to 0.03 μm wide; the arachnoid cells were bridged by specialized junctions (desmosomes and other tight junctions). CONCLUSIONS: Structural features of the arachnoid cells provide a barrier within the human dural sac. They occupy only the internal portion of the arachnoid membrane. Specialized intercellular junctions explain the selective permeability of this membrane(AU)

Discordancia clínico-radiológica y resolución espontáneade un hematoma postcateterización epidural / Discrepancy between clinical and radiologic manifestations of an epidural hematoma after catheterization

Las técnicas neuroaxiales se consideran seguras si serespetan ciertas recomendaciones, pero no están exentasde riesgos.Presentamos el caso de una mujer de 81 años intervenidade neoplasia vesical infiltrante, mediante cistectomíaradical tipo Bricker. Se empleó anestesia generaly analgesia epidural intra y postoperatoria. En el postoperatoriotardío se diagnosticó un hematoma epiduralextenso con signos de radiológicos de compresión medular,en ausencia de síntomas neurológicos compresivos.Tan sólo manifestó una dorsalgia leve tras la extubación,que progresó durante el postoperatorio. Se desestimóla cirugía descompresiva urgente. La clínica remitióprogresivamente. La RM a los 45 días del altamostró el hematoma en resolución.En la anestesia epidural, además del seguimiento delas recomendaciones de seguridad respecto a los fármacosque alteran la hemostasia, hay que considerar circunstanciasque alteren su cinética y la adición progresivade factores de riesgo. La dorsolumbalgia puede serun signo de alerta. Algunos casos pueden resolverse demanera espontánea (AU)

Neuraxial techniques are considered safe if certainguidelines are followed, but they are not risk free. Wereport the case of an 81-year-old woman with aninvasive bladder tumor who underwent radicalcystectomy with a Bricker-type procedure. Generalanesthesia was used and epidural analgesia was alsoprovided for surgical and postoperative painmanagement. Late in the postoperative recovery perioda large epidural hematoma was diagnosed based onradiologic signs of spinal cord compression, in theabsence of symptoms other than mild and progressiveback pain that developed after extubation. The surgeondecided against emergency surgery to reducecompression. Symptoms resolved gradually, and amagnetic resonance image 45 days after dischargeconfirmed that the hematoma was smaller. In additionto the usual safety recommendations for epiduralanesthesia with regard to drugs that alter hemostasis, itis important to bear in mind circumstances that havepharmacokinetic repercussions and that increase risk.Lower back pain can be a warning sign. Some casesmay resolve spontaneously (AU)

Nuevas Terapias: Estimulación eléctrica percutánea en dolor lumbar y cervical / New Therapies: Neuromodulation in the treatment of low back and cervical pain

La elevada incidencia y prevalencia del dolor lumbar y del cervical en las sociedades industrializadas hace que se consideren patologías de primer orden en los sistemas sanitarios, ya que además del elevado consumo de recursos sanitarios generan una importante pérdida de horas laborales. Son múltiples las opciones terapéuticas para el tratamiento de estos procesos, planteándose la estimulación eléctrica percutánea (PNT) como una novedad dentro del abanico de posibilidades de tratamiento. Como característica diferencial con otros sistemas de neuromodulación resulta menos invasiva y con un perfil de seguridad y eficacia realmente notable. Presentamos una recopilación de los datos publicados más relevantes que avalan esta técnica y un breve comentario de los resultados preliminares de su utilización en nuestro país

The high incidence and prevalence of low back and cervical pain in industrialized societies ensues its importance for health systems. These conditions generate a high consumption of health resources and a significant loss of working hours. Among the therapeutic options for the treatment of these processes, Percutaneous Neuromodulation Therapy (PNT) is an innovative procedure within the range of therapies available. PNT, unlike other neuromodulation systems, is less invasive and has a considerable safety and efficacy profile. A review of the relevant published data regarding this technique and a brief report on its preliminary results for its use in our country are made

Infecciones de repetición en un paciente portador de un sistema de neuromodulación tras la picadura de insecto / Recurrent infection following an insect bite. In a patient with a neuromodulation system

El desarrollo de la tecnología en las últimas décadas del siglo XX ha conllevado disponer de dispositivos, como los neuroestimuladores espinales, que han permitido un salto cualitativo muy importante en el tratamiento de pacientes con dolor severo y de difícil control. En general, las complicaciones que pueden surgir tras la colocación de un electrodo de estimulación de cordones posteriores son mínimas, pero se han descrito algunas de ellas, como son: el desplazamiento del electrodo, la infección y la rotura del electrodo. Presentamos el caso de un paciente joven, ingeniero técnico agrícola, con antecedente de alergia a ácaros del polvo, que presentó tras la picadura de un insecto (Simulium Dam-nosum) en miembro superior derecho, un cuadro de shock séptico, con ingreso durante 48 horas en Reanimación. Durante la hospitalización presentó dolor neuropático severo con escasa respuesta a tratamiento convencional. Tres años y medio después de la picadura del insecto, fue remitido a la Unidad del Dolor de nuestro centro, donde se procedió a primer tiempo de implante de electrodo de estimulación de cordones posteriores, que hubo de ser retirado a los seis días por una infección del electrodo por Estafilococo Aureus. El paciente fue sometido a las pruebas epicutáneas con las sustancias habituales y con las sustancias procedentes de los componentes del neuroestimulador. Se descartó la posibilidad de alergia a alguno de los componentes del sistema implantable que fuera el responsable de una reacción inflamatoria y posterior sobreinfección del catéter. Es necesario destacar que la mejor manera de evitar las infecciones es extremar las medidas de asepsia y debemos valorar la realización de las pruebas de alergia en pacientes con historia de reacciones alérgicas o atopia que aseguren no causarán rechazo del sistema (AU)

Technological developments in the last decade of the 20th century have led to the design of devices such as spinal cord stimulators for the management of severe and intractable pain. Complications after the implantation of the electrodes are infrequent, but some as breakage, infection and displacement have been reported. The case of a young technical agricultural engineer with a medical history of allergy to acarus is described. He developed a septic shock following the sting of an insect (Simu-lium Damnasum) on the top right limb, being admitted to intensive care for 48 hours. During his hospital stay, he had severe neuropathic pain with a poor response to conventional treatment. Three and a half years after this event, the patient was sent to the Pain Management Unit, where the first stage of an electrode implantation for a spinal cord stimulator was carried out. The system was withdrawn after six days due to a Staphylococcus Aureus infection. A series of epicutaneous test for regular substances and for those from the spinal cord stimulator components were made. The likelihood of an allergy to some component of the implantable device, responsible for an inflammatory reaction and subsequent infection of the catheter, was ruled out. It is important to point out that careful asepsis is still the best means to avoid infections. In patients with a medical history of atopia or allergic reactions, allergic tests should be considered as a measure to prevent rejections of devices (AU)

Origen de los hematomas subdurales espinales. Estudio anatómico en cadáveres / Origin of spinal subdural hematomas: a postmortem anatomical study

OBJETIVO: El mecanismo de la formación de los hematomas subdurales craneales es conocido, sin embargo, el mecanismo de origen a nivel espinal no está claramente definido. El objetivo de este trabajo fue identificar vasos que se puedan encontrar en el espesor del saco dural cuya rotura pudiese justificar la formación de los hematomas subdurales espinales. MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaron la duramadre, el compartimiento subdural y la lámina aracnoidea en muestras del saco dural obtenido desde la onceava vertebra torácica hasta la quinta lumbar en tres cadáveres frescos recién fallecidos. Algunas muestras fueron fijadas con glutaraldehido, deshidratadas y metalizadas con oro para ser estudiadas por microscopia electrónica de barrido y otras muestras, fijadas con glutaraldehido, tratadas con tetróxido de osmio e incluidas en resina epoxi para ser observadas por microscopia electrónica de transmisión. RESULTADOS: Se encontraron pequeños hematomas, algunos en la superficie interna del saco dural y otros rodeando a las raíces nerviosas que estaban limitados por una delgada y translúcida membrana aracnoidea. Se encontraron vasos en el espesor de la duramadre, entre las láminas durales más internas y entre las láminas más externas. Estos vasos alcanzaban hasta 100 micrómetros de diámetro. Vénulas y capilares se observaron en el espesor del compartimiento subdural y de la lámina aracnoidea. CONCLUSIONES: Existen vasos entre las láminas durales, en el espesor compartimiento subdural, en la lámina aracnoidea, y en los vasos radiculares espinales cuya rotura podría justificar la formación de hematomas subdurales espinales (AU)

Posibilidad de lesiones nerviosas relacionadas con los bloqueos nerviosos periféricos. Un estudio en nervio ciático humano con diferentes agujas / Possibility of nervous injuries related to the nervous peripheral blockades. A study in human sciatic nerve with different needles

OBJETIVO: El estímulo mecánico de una aguja sobre los axones de un nervio produce parestesias. Nosotros estudiamos la interacción de los biseles de las agujas y de los fascículos del nervio ciático durante una hipotética parestesia. MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaron muestras de nervio ciático de tres pacientes de 68, 74 y 76 años. Las muestras se fijaron, deshidrataron y trataron con oro para poder ser observadas por microscopia electrónica de barrido. Con la misma técnica microscópica y con iguales aumentos se estudiaron diez agujas de bisel largo y 10 agujas de bisel corto. Se superpusieron las imágenes del nervio ciático y de las agujas en diferentes posiciones para evaluar su posible interacción.RESULTADOS: Los fascículos se localizaban a 0,1 a 0,2 mm de profundidad. Se aportaron medidas de la longitud y ángulo de los biseles de las agujas. Las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de 0,3 a 0,4 mm de profundidad cuando su punta rompe el perineuro y penetra dentro de un fascículo. A 1 mm de profundidad la lesión será mayor con las agujas de bisel corto que con las agujas de bisel largo. Las agujas de bisel corto y largo originan diferentes lesiones epineurales. CONCLUSIONES: Las parestesias pueden desencadenarse por compresión fascicular con lesión superficial que afectará sólo al epineuro y sin alteraciones futuras, o con rotura del perineuro que se asociará a una alteración de la barrera hemato-nerviosa. Las parestesias no son inocuas para el nervio y su frecuencia puede disminuirse usando técnicas de neuroestimulación para su localización (AU)

Tejido adiposo dentro de los nervios periféricos. Un estudio en nervio ciático humano / Adipose tissue withing peripheral nerves. A study in the human sciatic nerve

OBJETIVO: Describir la distribución de las células adiposas intraneurales y su relación con los fascículos en una porción de nervio periférico involucrada habitualmente en la realización de un bloqueo anestésico del miembro inferior. MATERIAL Y MÉTODO: Con el microscopio electrónico de barrido se estudiaron muestras de nervio ciático en el extremo amputado de un miembro inferior en 3 pacientes. Las muestras fueron obtenidas en el ángulo superior de la fosa poplítea, a 10-15 cm de la línea de flexión de la rodilla. RESULTADOS: Durante la disección las muestras de nervio ciático, se observaban como un solo tronco, sin embargo al estudiar los cortes por microscopia se observó una clara división de los componentes de ambas ramas unidas por un tejido de sostén. El nervio ciático a este nivel tenía forma ovalada y medía 6,5 a 7,5 mm por 3,6 a 3,9 mm. El espesor del tejido adiposo entre los fascículos fue variable, de 0,5 mm en las zonas centrales y de 0,2 mm en las zonas periféricas. Los adipocitos tenían un tamaño similar, su diámetro medía 40 micrones. Los adipocitos estaban todos vacíos, porque las vacuolas grasas habían sido eliminadas durante el proceso de fijación. El tejido adiposo estaba distribuido dentro del epineuro formando cubiertas adiposas alrededor de los fascículos de forma aislada o alrededor de un grupo de fascículos. CONCLUSIONES: El tejido adiposo ubicado dentro de un nervio estaba distribuido alrededor de los fascículos, formando fundas adiposas que separaban a los fascículos entre sí. El espesor de estas fundas adiposas no era igual entre los diferentes fascículos. La unión intercelular hace posible que se forme una lámina compacta de adipocitos, que podría retrasar la difusión de anestésicos locales inyectados en la proximidad de un nervio y consecuentemente podría interferir en las características del bloqueo anestésico (AU)

Aportaciones de la resonancia magnética en la cefalea pospunción dural y en pacientes que cursan con hipotensión de líquido cefalorraquídeo / Applications of magnetic resonance imaging to postdural puncture headache in patients with cerebrospinal fluid hypotension

La resonancia magnética (RM) ha permitido comprobar que hay un conjunto de signos radiológicos que se asocian con el síndrome de hipotensión intracraneal. El origen de estos hallazgos está influenciado en parte por los cambios en la posición del encéfalo. El síndrome de hipotensión intracraneal se caracteriza por una presión de líquido cefalorraquídeo (LCR) disminuida, menor de 60 mm de agua, que se asocia a una cefalea occipital irradiada a zonas fronto-temporales. El origen más frecuente es la punción dural con fines diagnósticos, anestésicos o terapéuticos, aunque también puede aparecer una fuga de LCR de forma espontánea. En el análisis del LCR puede haber un aumento del contenido de las proteínas y de los linfocitos, mientras que la biopsia de las meninges craneales es normal. En las imágenes de RM puede observarse el descenso del encéfalo, tomando como referencia el inicio del acueducto de Silvio y la ubicación de las amígdalas cerebelosas, la disminución del tamaño de las cisternas subaracnoideas y en ocaciones, de los ventrículos intracerebrales, el aumento de la captación de la solución de contraste por las meninges craneales, higromas y hematomas subdurales, y un aumento en el tamaño de la hipófisis. En la médula espinal pueden encontrarse colecciones de fluido extraaracnoideo o paraespinal y las venas epidurales dilatadas. Existe una correlación clínica radiológica. Cuando la presión del LCR es muy baja, aparece una mayor captación de solución de contraste por las meninges, colecciones subdurales y descenso del cerebro. Los hallazgos van desapareciendo a medida que los síntomas disminuyen. La variedad de signos y síntomas que pueden aparecer durante un síndrome de hipotensión intracraneal está en relación con cada una de las estructuras encefálicas que se pueden afectar durante el descenso, reacomodación encefálica y tracción de las diferentes estructuras de anclaje.La RM permite comprobar el grado de afectación encefálica y espinal, pronosticar si el cuadro clínico se resolverá de forma precoz o tardía y ver la efectividad de los diferentes tratamientos administrados tendientes a reducir la fuga del LCR (AU)

Ansiedad y depresión en pacientes domiciliarios frente a pacientes ambulatorios con dolor crónico / Anxiety and depression in patients with chronic pain receiving home care opposite to outpatient care

Dos de los estados de ánimo más habituales en los pacientes con dolor crónico son la ansiedad y la depresión. Objetivo : Dado que los pacientes tratados a domicilio viven un entorno diferente en su tratamiento al vivido por los pacientes atendidos ambulatoriamente, en este trabajo se realiza un estudio descriptivo prospectivo comparando dos muestras de pacientes con dolor crónico de la Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor del Hospital General Universitario de Valencia, evaluando las diferencias en ansiedad y depresión en ambos grupos. La Muestra 1 (n=95) son pacientes subsidiarios de tratamiento domiciliario por sus características clínicas.Material y métodos: La Muestra 2 (n=95) se formó con pacientes tratados ambulatoriamente. Se evaluaron los niveles de ansiedad y depresión mediante la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) en la primera visita previa a cualquier intervención terapéutica.Resultados : La puntuación media obtenida en ansiedad y depresión fue de 8 y 10,38 respectivamente para la Muestra 1. y de 9,93 y 7,95 para la Muestra 2. Las diferencias de medias entre las dos muestras en la escala de ansiedad (p 0,002) y la de depresión (p 0,001) fueron estadísticamente significativas. Se discuten los resultados (AU)